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SOLICITUD PRESUPUESTO SEGURO OBLIGATORIO
RESPONSABILIDAD CIVIL A TERCEROS PARA CABALLOS

DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I.
CORREO ELECTRONICO
TELEFONO DE CONTACTO
DOMICILIO
CODIGO POSTAL Y CIUDAD
DATOS DEL ANIMAL A ASEGURAR
ESPECIE A ASEGURAR
NUMERO DE ANIMALES A ASEGURAR
DONDE SE ALOJA EL ANIMAL?
DIRECCION COMPLETA DEL PICADERO O LUGAR PRIVADO
DATOS DEL SEGURO
COBERTURA A RESPONSABILIDAD CIVIL
COBERTURAS EXTRAS A CONTRATAR
Sacrificio y Retirada del Cadáver
Defensa Jurídica y Reclamación / Defensa Penal
FECHA DESEADA INICIACION POLIZA
DATOS PARA COBRO RECIBO (solo si se desea contratar)
FORMA DE PAGO
(*) Nº.Cta Bancario / IBAN