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SOLICITUD DE PRESUPUESTO SEGURO OBLIGATORIO RESPONSABILIDAD CIVIL A TERCEROS PARA MOTOS DE AGUA


DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA
NOMBRE Y APELLIDOS
TITULACION NAUTICA Y AÑO EXPEDICION
FECHA DE NACIMIENTO
D.N.I.
CORREO ELECTRONICO
TELEFONO DE CONTACTO
DOMICILIO
CODIGO POSTAL Y CIUDAD
DATOS DE LA MOTO DE AGUA
MARCA Y MODELO EXACTO
POTENCIA EN KW
NUMERO DE PLAZAS
MATRICULA DE LA MOTO DE AGUA
NOMBRE DE LA MOTO DE AGUA (si lo tiene)
DATOS DEL SEGURO
Compañía Actual de Seguros, número de póliza y fecha de vencimiento (si la hay)
COBERTURAS DESEADAS
Terceros Básico (R.D.607/99) "quitamultas"
Terceros Ampliado con defensa y reclamación
Terceros Completo con Asistencia Marítima
Terceros V.I.P. con Accidentes a los Ocupantes
Robo
Perdida total de la moto
Gastos de Salvamento
TODO RIESGO casco y motor
FECHA DESEADA INICIACION POLIZA
DATOS PARA COBRO DEL RECIBO (sólo si desea contratar)
FORMA DE PAGO
(*) Nº.Cta Bancario / IBAN